Наркоз и анестезия

[ksenia]

Добро пожаловать в эту тему!

Наркоз (греч. nárkosis — онемение, оцепенение) — общее обезболивание, своеобразное состояние искусственного сна, с полной или частичной утратой сознания и потерей болевой чувствительности.

Клиническое применение

Главная цель наркоза — подавление реакций организма на оперативное вмешательство, прежде всего ощущения боли. При этом медикаментозный сон, с которым чаще всего и ассоциируется понятие «наркоз», является лишь одним (и, конечно же, главным) компонентом наркоза. При проведении наркоза (наркоз не дают, а проводят) также важно подавление или значительное снижение выраженности вегетативных (автоматических) реакций организма на хирургическую травму, которые проявляются увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), повышением артериального давления (артериальная гипертензия) и другими явлениями, которые могут иметь место даже при выключенном сознании. Это подавление вегетативных реакций называется обезболиванием или анальгезией. Третий компонент наркоза — миорелаксация, или расслабление мышц, необходимое для обеспечения нормальных условий для работы хирургов.

О термине

Под термином «наркоз» понимается именно общее обезболивание организма. Когда говорят о локальном (местном) обезболивании употребляется термин «анестезия». Поэтому выражения «общий наркоз» или «местный наркоз» некорректны. Наряду с термином «наркоз» используются термин «общая анестезия» и несколько устаревшее понятие «общее обезболивание».


Виды наркоза

* ингаляционный;
* неингаляционный (внутривенный, внутримышечный, внутрикишечный и др.);
* комбинированный способ наркоза (обезболивание достигается последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения).

В зависимости от того, что происходит во время наркоза с дыханием больного, различают наркоз со спонтанным (самостоятельным) дыханием и с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Второй вариант обычно требует интубации трахеи (в дыхательные пути вводится специальная трубка, как правило, уже после того как больной засыпает) или применения других методов, обеспечивающих возможность вдувать воздух, кислород или газовые смеси в легкие больного при помощи аппарата ИВЛ или специального мешка.

Контроль наркоза

Контроль за состоянием пациента в наркозе осуществляют с помощью наблюдения за пульсом, артериальным давлением (измеряемым вручную или автоматически, прямым и непрямым методами), непрерывной регистрацией ЭКГ, содержанием кислорода в крови (наблюдая за цветом кожных покровов и слизистых оболочек, с помощью пульсоксиметра или анализа крови), температурой «ядра» и поверхности тела, реакцией зрачков, скоростью диуреза, анализами крови на газы, электролитный состав и кислотно-основное состояние.

Ингаляционный наркоз поддерживают на нужном уровне специальными устройствами (испарители, дозиметры, инфузоматы), позволяющими точно регулировать концентрацию жидких или газообразных наркотических средств. Так же идёт регистрация различных показателей давления в контуре наркозного аппарата. В современных анестезиологических мониторах предусмотрен контроль концентрации газов (кислород, закись азота, углекислый газ и пары анестетика) во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси.

Выход из наркоза

Выход из наркоза, или пробуждение, — не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако не в полной мере, или они бывают неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

Осложнение наркоза

Общая анестезия предполагает обязательное угнетение сознания пациента, который в этом случае в течение всей операции находится в состоянии медикаментозного сна, просыпается только после окончания оперативного вмешательства и не помнит ничего из того, что происходило с ним в этот период. В подавляющем большинстве случаев это соответствует действительности. Но не всегда. До настоящего времени у каждого больного, оперируемого в условиях общей анестезии, существует риск проснуться во время операции, при этом такое пробуждение может оказаться незамеченным анестезиологом. Подобное пробуждение называется Интранаркозным восстановлением сознания. После пробуждения в различных случаях пациент может чувствовать боль, слышать звуки и т.д., а также запоминает произошедшие с ним события. Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, которое хоть и не несет непосредственной угрозы жизни человека, но может вызвать серьезные психологические проблемы, существенно изменяющие качество последующей жизни пациента. Современный наркоз, проведенный без осложнений, не оказывает никакого вредного влияния на организм.


Некоторые вещества для наркоза

(в порядке истории их открытия и применения)

* Хлороформ
* Диэтиловый эфир
* Закись азота (Динитрогена оксид, Dinitrogen oxide)
* Фторотан
* Изофлюран
* Севофлюран
* Ксенон

[ksenia]

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная», жаргонно называемая «эпидуралкой» или «перидуралкой» — один из методов местной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация).

Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.

Принцип действия эпидуральной анестезии

В человеческом организме позвоночник и нервные окончания, расположенные на шее, окутаны специальной оболочкой - твердой мозговой оболочкой. Эпидуральная область окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Нервы пересекают эпидуральную область в направлении шеи, плеч и рук. Воспаление этих нервных окончаний причиняет боль в эпидуральной области. Воспаление может быть вызвано повреждением позвоночных дисков или соприкосновением нервов с костной структурой позвоночника. Инъекция обезболивающего средства вводит противовоспалительное лекарство в эпидуральную область и вызывает потерю чувствительности и притупление боли. Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.

Применение эпидуральной анестезии

В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может быть сопряжено с большим или меньшим риском. Анальгезия груди, живота, паховой области и ног менее рискованна, чем анальгезия шеи или рук. Анальгезия головы с помощью эпидуральной анестезии невозможна, потому что сенсорная иннервация головы осуществляется через черепно-мозговую нервную систему. Эпидуральная анестезия может применяться:

* Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства.
* Как дополнение к общей анестезии.
* В качестве полной анестезии. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.
* Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.
* Как лечение спины. Инъекции анальгетиков и стероидов в эпидуральную область может снимать некоторые виды спинной боли.

Применяемые препараты

Для эпидуральной анестезии применяюся специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются местные анестетики - лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.

Для усиления действия местных анестетиков в раствор для эпидуральной анестезии нередко добавляют опиаты, например, морфин, фентанил, промедол, бупренорфин. При этом дозы опиатов во много раз меньше, чем при введении в вену или внутримышечно, а качество обеспечиваемой анальгезии и ее продолжительность лучше. При эпидуральном введении опиатов значительно реже бывают характерные для опиатов побочные явления — тошнота, рвота, угнетение дыхания, головокружение и пр., поскольку при таком способе введения наступает спинальная, а не центральная опиатная анальгезия. Так, введение 5 мг морфина в вену способно обеспечить адекватное обезболивание при послеоперационных болях на 4-6 ч, а введение всего 1 мг морфина в эпидуральное пространство обеспечивает стойкое исчезновение боли на 18-24 ч.

По Фармакопее, принятой в Российской Федерации, ни один из опиоидных анальгетиков не разрешен для введения в эпидуральное пространство.

Другие часто добавляемые в раствор для эпидуральной анестезии компоненты — клонидин (клофелин), кетамин. При этом тоже требуются намного меньшие дозы, чем при системном введении, и удается избежать побочных эффектов (снижения артериального давления в случае клофелина, галлюцинаций и тревоги — в случае кетамина). Крайне редко в раствор добавляют физостигмин, препарат, чья анальгетическая активность основана на усилении проведения «противоболевых» (антиноцицептивных) импульсов в холинергических волокнах, в противовес болевым импульсам, передающимся по симпатическим волокнам.

Ранее в список разрешённых для добавления в растворы для эпидуральной анестезии входил также мидазолам, сильный бензодиазепиновый транквилизатор, способный вызывать хирургический наркоз при введении в вену и давать обезболивающий эффект при эпидуральном введении. Но недавние исследования показали, что при эпидуральном введении мидазолама иногда наблюдаются небольшие повреждения (дегенеративные изменения) корешковых нервов у лабораторных животных[источник?]. И хотя клинических наблюдений такого явления у человека нет, и не показана клиническая значимость этих небольших изменений у животных, тем не менее мидазолам был изъят из списка препаратов, разрешённых к эпидуральному введению.

Осложнения после эпидуральной анестезии

Осложнения после эпидуральной анестезии достаточно редки. Прогноз общего риска — 1 на каждые 23-50 000 случаев; риск осложнений от эпидуральной анестезии во время родов еще ниже - 1 на каждые 80 000. Осложнения могут быть следующих типов:

* Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо частичным, либо не его не будет вообще.
* Больные, страдающие от коагулопатии, подвержены опасности образования эпидуральной гематомы, когда при выполнении процедуры в вену проникает игла с обезболивающим веществом. Результат — попадание крови в цереброспинальную жидкость.
* Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это легкое осложнение, которое проходит безо всяких последствий через несколько дней.
* В некоторых случаях катетер может попасть в эпидуральную вену. Также не исключено попадание катетера в субарахноидальную область. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде.
* Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов.
* В редких случаях �